四川省合江县围绕“健康中国”战略，深化医药卫生体制改革，积极推进主动健康服务试点工作，精准对接群众健康需求，不断提升基层公共医疗服务能力，全力打通主动健康服务“最后一公里”。经验做法在2019年中英基层卫生交流峰会、省卫健委信息化建设工作年会上作交流介绍。

　　强化“三大举措”，激发群众参与积极性。牢固树立“以群众为中心”服务理念，在习惯养成、健康管理、疾病治疗等关键环节突出群众主体地位，全面激活主动健康服务活力。一是强化宣传引导。引进美国哈佛大学新型患者教育方法（ON THE ROAD），每月定期组织开展健康知识讲座，重点讲解疾病症状、并发症及预防关键指标，增强群众“健康第一责任人”意识，引导群众主动签约家庭医生。目前，已累计举办活动80余次，受益群众超过5000人，家庭医生签约对象知晓率和满意率达100%、97%。二是强化分类管理。将签约家庭按一般、高危、疾病和慢性病高风险4类进行分类管理，对一般人群加强健康指导生活干预，预防和减少疾病发生；对高危人群引导自我识别及正确就医行为，引导接受家庭医生随访服务，预防和减少疾病发生；对疾病人群引导就诊、转诊，提升疾病治疗效果；对慢性病高风险人群引导其主动签约家庭医生，接受随访管理，不断提高管理率。通过分类管理，进一步优化人群分级分类健康管理措施，促进患者精准筛查、精准预防、精准治疗。三是强化个性定制。针对签约对象家庭情况、经济能力、健康需求等，精准提供“ABCD”4大类型服务包，A包提供基本公共卫生和全民预防保健等免费项目；B包在A包基础上，依托医保资金增加慢病患者免费检查、免费送药等服务；C包在A包基础上，通过协议价格提供有偿服务；D包针对机关企事单位职工提供有偿签约服务。截至2019年底，各类型服务包累计服务8325人次。

　　创新“三大模式”，把牢家庭医疗质量关。以家庭医生团队建设为突破口，着力打破县、镇、村三级医疗资源共享壁垒，全面提升主动健康服务的能力和水平。一是推行“3+N”组团服务模式。按照一个团队服务2000人的规模，在镇街一级组建由1名县级专科医生、1名镇街家庭医生、1名医生助理以及若干健康管理员组成的家庭医生服务团队。实行“1对1”定向服务，签约患者固定一个家庭医生团队持续跟踪服务，大力提高持续服务质量。在主动健康试点乡镇，家庭医生团队覆盖总人数超过1.2万人。二是推行“上挂训+师徒带”学习培训模式。建立家庭医生上挂轮训制度，每年选派113名镇街家庭医生到县级医院进修学习、轮训提能，计划到2022年实现乡镇医生培训全覆盖。实施家庭医生“师带徒”工程，遴选89名中高级职称骨干人员担任带教老师，采取“理论教学+实践实训”方式，提升基层家庭医生团队医疗技术、设备使用、临床经验等，累计完成“带徒”208人。三是推行“底薪+绩效”激励考核模式。改变过去治疗和预防分离的状况，将原门诊医生承担的基本医疗、公卫人员承担的基本公卫及全民预防保健工作、门诊护理人员和乡村医生承担的健康服务，全部交由家庭医生团队负责，实现治疗和预防紧密结合、一体推动。打破传统“大锅饭”收入分配机制，创新保底工资加绩效考核模式，绩效考核部分由团队基本公卫、基本医疗和全民预防保健收入组成，实行家庭医生团队长内部自主分配，极大提高家庭医生的收入，激发了上门服务的积极性和主动性。

　　打造“三大平台”，推进健康服务智能化。大力实施“互联网+健康服务”工程，加快推进主动健康服务数字化、信息化、智能化建设，不断提高主动健康服务的精准性和高效性。一是打造“健康体检数据平台”。全面深化全民预防保健健康体检服务，采取乡镇卫生院体检为主、进村巡回体检为辅、家庭医生入户上门体检为补充的方式，将体检对象按年龄段分组开展体检，累计采集健康体检数据27.25万例，梳理各类型病种数据库10余种，进一步摸清群众健康家底和健康影响因素，为签约家庭医生精准筛查、精准预防提供数据支撑。二是打造“主动服务信息平台”。引进家庭医生签约服务信息系统（EPM）、检验信息系统（LIS）以及手机APP服务端，系统每天自动提醒家庭医生为签约对象续签、随访、检查等事项。家庭医生团队根据患者实际需求，通过网上预约或者短信通知签约对象，提供健康咨询、中医保健、用药指导、上门巡诊等服务，推动医患良性互动。三是打造“家庭诊疗技术平台”。强化县级医疗保障支撑，成立合江县家庭医生签约技术后援中心，利用县级专科医生资源组建专业学科团队26个，对家庭医生签约团队不能解决的疑难杂症，通过远程诊疗直接分析病因病情、诊断疾病、制定治疗方案，让群众在家享受三级医院医疗资源，大幅降低医院重复诊断、患者来回奔波经济和时间成本。2019年以来，签约患者重复就诊率降低28%，节约就医成本26万元，减少医保对象签约费用支出50多万元。（陈勇  汪华凤）